Врачи сопровождают человека на всем его жизненном пути — «от рождения и до тризны». Дмитрий Березин — министр здравоохранения, который отвечает в Коми за всех врачей (или почти всех). А также за медучреждения, лекарственное обеспечение, строительство ФАПов, систему скорой помощи.
Хвалят врачей нынче редко, подразумевая, что если все хорошо, то так и должно быть. Но если где какой прокол, никто обычно не церемонится. Тем более — журналисты. А вопросов к министру у «Трибуны» накопилось немало…

Дмитрий Березин: «Бездумно сокращать койки мы не будем».

Укол или таблетка?

— Дмитрий Борисович, не первый год в отрасли идет оптимизация. Где-то учреждения закрываются, где-то объединяются. Когда это кончится?
— Слово «оптимизация» звучит сегодня негативно. Между тем это — математический термин. Он означает нахождение наилучшего варианта решения проблемы. В нашем случае — меньшими ресурсами делать больший объем работ. Этот процесс всегда был и всегда будет. Меняются условия, население убывает или, напротив, растет — мы должны на это реагировать. Главное — ничего не должно измениться в худшую сторону. Мы изменяем работу административно-управленческого персонала.
Представьте, три поликлиники, и в каждой главный врач, отдел закупок, бухгалтерия, кадры, завхозы, начхозы и т.п. Теперь все их кабинеты освобождаются — в них будут вестись приемы. Особенно это актуально для детской поликлиники № 2 в Сыктывкаре, где врачи вынуждены принимать пациентов в четыре смены!
Процессы реорганизации должны привести в итоге к сбалансированному процессу руководства, улучшению качества медпомощи. До недавнего времени две взрослые поликлиники Сыктывкара были в неравных условиях, когда в одной есть своя лаборатория, рентген, КТ, а в другой — ничего нет. Так сложилось исторически. Естественно, вторая вынуждена была закупать эти услуги по городу у других медучреждений. Но цена везде разная — это рынок. Так вот объединение поликлиник в одну — как раз все эти вопросы решает.
Да, где-то этот процесс идет болезненно. Допустим, в населенном пункте в пяти километрах от города есть свой стационар с круглосуточными койками. Но как можно в современных условиях позволить больнице выживать и оказывать квалифицированную помощь, если в городе на этой койке в год проходит сто пациентов, а здесь — 10? Получается, что работа данного стационара неэффективна и проще организовать здесь помощь в неотложном виде либо дневной стационар, а круглосуточное лечение передать городской больнице, где есть соответствующий персонал и оборудование. У нас многие думают: если он лежит в стационаре, «капается», то это более эффективно, чем если пациент принимает таблетку. А система лечения построена таким образом, чтобы как можно меньше было инвазивных вмешательств. Особенно у детей. Таблетка лучше, чем укол. Укол в раннем детстве травмирует ребенка.
На Западе к этому уже давно пришли. Это называется сберегающие технологии. Мы тоже их внедряем, но, к сожалению, у нас это не очень правильно воспринимается населением. То же и с койками: подменяются понятия социальные и медицинские. Бабушки, которые жалуются, что им негде полежать, «прокапаться», получить уход, — это не медицинская, а в большей степени социальная проблема.
Конечно, мы не собираемся бездумно сокращать койки. Вот в Кожве, к примеру, не положено, но мы все равно держим там стационар, потому что понимаем: до Печоры им быстро не доехать, тем более в распутицу, в межсезонье. Или со скорой помощью. На 10 тысяч населения положена всего одна бригада «скорой», а их у нас в полтора раза больше. В Сыктывдинском районе, к примеру, должна быть одна бригада в Выльгорте. А как быть с Зеленцом? Мы вынуждены и там держать бригаду, потому что за 20 минут невозможно доехать из Выльгорта до Зеленца. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) этого не учитывает. Она рассчитана по нормативам, а все, что свыше, — это «ваши республиканские обязательства». Поэтому каждый год на эти сверхнормативные койки, бригады и т.п. нам добавляют средства из республиканского бюджета.

За последние годы удалось существенно укрепить материальную базу в медучреждениях республики.

Дороже здоровья — только лечение

— Читатели «Трибуны» жалуются, что бесплатная медицина становится все менее доступной. Записываться на обследования приходится чуть ли не за месяц. В поликлиниках очереди, талончиков не хватает. При этом узкие специалисты ведут прием в первой половине дня, а во второй — зачастую те же самые врачи ведут прием уже на платной основе. В чем дело? В плохой организации работы лечебных учреждений или это сознательная политика вытеснения бесплатных медуслуг?
— У людей зачастую появляется мнение о том, что платные услуги – это те же самые услуги по ОМС, только за деньги и вне очереди. Это мнение подкрепляется тем, что услуги осуществляются в рамках одного медучреждения, часто тем же медперсоналом и с использованием одного и того же медоборудования. Не только пациенты, но и сами врачи зачастую не могут четко выделить различия в этих системах. Поэтому для руководителя медучреждения важно разграничить эти системы оказания медпомощи и позиционировать их не как конкурирующие, а дополняющие друг друга.
У нас есть закон, который определяет виды и объемы медицинской помощи. Называется – «Программа государственных гарантий оказания медпомощи гражданам Российской Федерации». Она принимается ежегодно на федеральном уровне, и мы также затем принимаем свою — региональную. В этой программе обозначены нормативы на оказание бесплатного предоставления медицинской помощи, так называемый подушевой норматив. Если в Сыктывкаре, к примеру, проживает 250 тысяч человек, то на это количество и рассчитываются штатные единицы (терапевтов, стоматологов, ЛОР-врачей и т.п.) и выделяется бюджетное финансирование. Прописаны также сроки оказания помощи. Экстренная — должна оказываться немедленно, неотложная — в течение двух часов, плановая — в течение месяца. Диагностические исследования — в течение 14 дней.
Конечно, людям порой приходится ждать, потому что врач не может принимать людей до бесконечности, если это касается плановой помощи. А помощь узких специалистов, как правило, относится к плановой. Болит, к примеру, у человека голова, и он стремится сразу попасть к невропатологу. Но головная боль — симптом многих заболеваний, и определить, какая помощь нужна — экстренная или неотложная, — должен терапевт. Сначала он определит, какая это больная, а затем направит пациента к узкому специалисту.
Да, соглашусь, не везде в медучреждениях правильно выстроена система маршрутизации пациентов. У нас работает информационная электронная система, которую мы постоянно дорабатываем. Врач со своего рабочего места может, посмотрев календарь, записать пациента на определенную дату к тому или иному узкому специалисту. Но если этого в больнице не сделано, то самое простое, что может сказать терапевт: «Идите записывайтесь сами». И человек идет в регистратуру. А в некоторых местах сохранилась практика записи по каким-то определенным дням, и люди вынуждены занимать очередь с утра и ждать этих пресловутых талончиков. Но таких случаев стало меньше. На сегодня у нас имеются все возможности, чтобы работать через ведомственную информационную программу.
— Больше всего почему-то нареканий идет из Эжвинской поликлиники.
— Я лично ездил туда разбираться. В понедельник в 9 утра стояло несколько человек. У банкомата была больше очередь, чем у регистратуры. В другой день заглянул в 16 часов — та же картина.
— Вам повезло.
— Возможно. Но я хочу сказать главное. У нас страховой принцип медицины. У каждого человека есть медполис, где указан телефон его представителя («Капитал» или «СОГАЗ»), и каждый может обратиться к нему со своей проблемой. К примеру: «Мне назначили МРТ на 31 августа, а я знаю, что это больший срок, чем положено по программе госгарантий. Что делать?». И страховая компания должна принять меры, чтобы права гражданина не ущемлялись. Каждый, кто владеет автомобилем, знает: если ты попал в ДТП, звони своему страховому представителю. То же самое должно быть и здесь. Немногие пока этим правом пользуются, и страховые компании, надо признать, тоже пока не дорабатывают. Но чем больше люди будут обращаться, чем больше мы будем знать о нарушении прав, тем быстрее исправлять ситуацию.

Право на ошибку

— В последнее время появилась тенденция: люди стали критиковать не здравоохранение вообще, а конкретных врачей. Есть ли у вас программа дифференцированного морального и материального поощрения и наказания?
— Согласен, любая проблема имеет фамилию, имя, отчество. Это не тенденция, а правильный посыл федерального министерства, который мы подхватили. Система вузовского и в том числе последипломного обучения позволяет сегодня быть в курсе последних разработок, клинических рекомендаций, и все зависит от самого врача.
Есть трудовое законодательство — с каждым врачом заключен контракт, где прописывается, каких показателей он должен достичь. Чем лучше показатели – тем больше зарплата.
— Такое ощущение, что слишком уж много троечников пришло в профессию. Или тех, кто купил диплом.
— Купить диплом врача невозможно. Если человек необучаемый и не обладает качествами врача, в первую очередь милосердием, значит, ему не место в профессии. Другое дело, что сегодня на медиков идет большое давление. Надо понимать, что профессия врача всегда несла определенные риски. Особенно это касается хирургов, травматологов, анестезиологов-ревматологов. Тех, кто работает непосредственно своими руками. Там есть риск совершения ошибки. И даже не ошибки. Просто течение заболевания и свойства организма у всех разные, и трудно бывает предсказать, какой будет исход.
Сейчас пока нет ответственности врача перед гражданином как таковой, есть ответственность перед работодателем (это не касается уголовного права). Если доказано, что врач не виновен в летальном исходе, но были совершены некие ошибки, то иски выставляются непосредственно на медорганизацию, и она платит родственникам за моральный вред и т.д. Но планируется внесение изменений в законодательство, когда врач сам будет нести ответственность за свои действия. Для этого вводится институт аккредитации. Каждый специалист будет аккредитован по специальности.
— При Следственном комитете РФ теперь есть спецотдел, который занимается исключительно рассмотрением врачебных ошибок. Не испугает ли это врачей?
— Мы это уже видим. Все меньше специалистов идут в профессии хирургического профиля. Там, где надо принимать решения.
— И что же делать? Роботы будут делать операции?
— Все идет к тому, что труд врача будет как можно больше алгоритмизирован. Возможно, это прозвучит как уход от врачебного мышления, как фельдшеризм. Но, грубо говоря, если мозгов не хватает, посмотри схемку и делай так, как прописано. Отчасти это даже положительный момент, потому что заменяет пробелы в первичном вузовском образовании. По алгоритму, по крайней мере, не сделаешь ошибки.

Рак наступает

— Коми на первом месте в России по количеству больных раком легких. У нас огромное количество женщин, больных раком груди. Как бороться с этим заболеванием?
— Наши цифры такие же, как по всему Северо-Западу. А повышение доли онкозаболеваний в общей смертности населения –это общая мировая тенденция. В развитых странах, таких как Япония, онкология давно на первом месте, обогнав сердечно-сосудистые заболевания. Потому что люди переживают уже тот возраст, когда в основном умирают от инфарктов и инсультов. Чем выше средняя продолжительность жизни (у нас в прошлом году она поднялась до 70,4 года), тем будет больше онкозаболеваний.
Сейчас в процентном соотношении их много, но роста нет. И если своевременно диагностирован процесс, то пациенту можно помочь. И мы обладаем всеми современными технологиями, чтобы это делать. Более того, сейчас нацпроектом «Здравоохранение» предус-мотрено расширение онкологической программы. В первую очередь это дополнительные средства для проведения химиотерапии на местах. Увеличен тариф для оказания помощи пациенту в системе ОМС. Больницам добавлены средства для приобретения лекарственного обеспечения. Причем не абы что из устаревших схем покупать, а то, что рекомендовано современными фармакологами.
Развивать химиотерапию на местах мы начали еще два года назад. Открыли такие центры в Инте, Печоре и Усинске, чтобы люди не ехали в Сыктывкар, а получали помощь в своем городе. Запустили два новых маммографа: в Сыктывкарской поликлинике № 3 (там вообще сразу же делается пункция, не надо ехать в онкодиспансер) и в Воркутинской поликлинике.
Бывает, на местном уровне и в целом по стране у врачей недостаточно компетенции, чтобы поставить правильный диагноз, поэтому в Москве открыто два так называемых референс-центра, которые будут помогать диагностировать по препаратам, есть у человека рак или нет.
— Когда в Сыктывкаре построят радиологический корпус?
— Ввод запланирован на 2021 год.
— А когда в штат онкодиспансера возьмут психолога? Ведь половину проблем больных людей и тех, кто уже прооперирован, наверное, можно снять именно психотерапевтическим способом, нет?
— Этим вопросом мы озадачились, психологическая реабилитация онкопациентов, конечно, очень важна. Пробелы тут есть, будем готовить необходимых специалистов. С медицинскими психологами в принципе не очень хорошо, не идут люди, очень тяжелая работа.

Диагноз — положительный

— Есть ли у здравоохранения Коми достижения за 2018 год, которыми можно гордиться?
— В первую очередь, сохраненными жизнями. На самом деле это очень сложный и многогранный процесс, начиная от подготовки специалистов, закупки оборудования, правильной маршрутизации… В этом задействованы абсолютно все – от Минздрава до районной поликлиники. Во-вторых, нам удалось серьезно укрепить материальную базу. С помощью федеральных и республиканских средств мы закупили новое оборудование: ультразвуковую диагностику, ангиографы, передвижной мобильный комплекс, 13 карет скорой помощи. Конечно, главным в медицине был и остается врач, но и без оборудования, используя только традиционный метод пальпации и перкуссии, сегодня мало что выявишь. К достижениям я отношу также положительный баланс по кадрам и налаженную систему льготного лекарственного обеспечения.
— Постойте, а как же задержки, о которых то и дело говорят в СМИ, за что вас, кстати, ругала прокуратура?
— Эти задержки, как правило, связаны с несовершенством законодательства. Пример. Мы обязаны обеспечить пациента необходимым лекарством с первого дня установки диагноза. Допустим, у человека выявлено онкозаболевание, врач выписывает ему рецепт на дорогостоящий препарат. Но он еще не заказан, его нет в наших аптеках. Пока пройдут конкурсные процедуры — это 2-3 месяца. Поэтому многие покупают препараты за свои деньги, а потом предъявляют нам счет. По суду мы возмещаем им то, что потрачено. И я не считаю отрицательным тот факт, что таких дел у нас стало больше. Просто люди стали активнее пользоваться этим правом, и прокуратура их защищает. Федеральный закон не дает нам права закупать дорогостоящие лекарства впрок. А если они никому не понадобятся? А если человек
уехал или, не дай бог, умер — что нам с этим препаратом делать? Истечет срок годности, и все. На сегодня объем средств на лекарственное обеспечение увеличился.
Так получилось…
— Какой вуз вы заканчивали, Дмитрий Борисович?
— Уральский медицинский институт. В прошлом году нашему выпуску было ровно 25 лет.
— А как попали в Коми?
– «Декабристом». Приехал в Воркуту на родину супруги, с которой вместе учились. Это был 1994 год. Начал работать педиатром городской больницы № 4. Затем, в 2008-м, возглавил городское управление лечебно-профилактической помощи населению в администрации города. На два года (с 2013-го по 2015-й) уезжал из Коми в Великий Новгород. Позвали вернуться на должность министра – приехал, особо не раздумывая. Я был уверен в своем потенциале.
— Кто-то из ваших сокурсников стал министром?
— Нет, я один. Михаил Мурашко учился на курс старше меня, вот он тоже был министром (ныне — глава Росздравнадзора — Авт.).
— Означает ли это, что вы пойдете по его стопам и тоже уедете в Москву?
— Нет, это никак не связано. Мне нравится в республике. Я, как и многие, думал, что приеду сюда на два-три года, а получилось — навсегда.

Беседовала Лиля ВОВК.